Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

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Qui, 11/12/2008 - 16:32
Amilcar Tanuri

Entrevista com Amilcar Tanuri, professor do Departamento de Genética da UFRJ e ex-membro do Global AIDS Program, realizada em 2008

 A síndrome da imunodeficiência adquirida – AIDS é uma doença pandêmica causada pelo vírus HIV. No mundo inteiro, estima-se hoje que 33,4 milhões de pessoas (32,2 milhões de adultos e 1,2 milhões de crianças com menos de 15 anos) estão vivendo com HIV/AIDS. No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, de 1980 até agosto de 1998, cerca de 140 mil casos de AIDS foram registrados, desses 71 mil tiveram óbitos conhecidos. Através de inquéritos sorológicos feitos pelo Ministério da Saúde, estima-se hoje a existência de 536 mil pacientes infectados pelo HIV no Brasil.


Para falar um pouco mais sobre a doença e a evolução nas pesquisas para tratamentos dos soropositivos o “Ciência Viva em Debate” convidou para um bate-papo o Professor Adjunto do Departamento de Genética da Universidade Federal do Rio de Janeiro e ex-membro do Global AIDS Program (GAP), entidade na qual atuou como pesquisador no combate ao HIV/AIDS na África Sub-Saariana, Amilcar Tanuri. 


ECV -  Quais são as formas de contágio do HIV?
Amilcar Tanuri - Existem vários tipos de contágio da Aids, um dos mais importantes é o sexual porque o vírus tem alta concentração no sêmem e na secreção vaginal. No sexo anal  a probabilidade de se transmitir o vírus é oito vezes maior que o vaginal. O risco associado ao sexo vaginal é de um para mil exposições, em contraposição, o do sexo anal é de oito para mil. Ou seja, dez vezes maior. Isso por causa da irrigação e da estrutura do ânus.
Um dado interessante é o fato da transmissão do homem para a mulher ser dez vezes mais eficiente do que da mulher para o homem. A causa disso os especialistas ainda não sabem, mas mesmo assim, é importante deixar claro que a transmissão se dá dos dois lados.
Outra forma de contágio é por via sanguínea. A chance de uma pessoa que recebeu uma transfusão de sangue contaminado de contrair o vírus é de 70%, bem alta.
Pode também haver ainda a contaminação através de acidentes perfuro-cortantes, com agulhas, por exemplo. Pessoas q trabalham em laboratórios e clínicas tinham alto risco de se infectar. Mas hoje, graças a Deus, com o coquetel o risco de se contrair o vírus vai à zero. Mas antes do coquetel esta transmissão era bem alta, chegava a um para 3 mil casos.
Um outro tipo de transmissão, que é muito comum na África, e nem tanto aqui no Brasil, é a transmissão vertical do vírus, onde o HIV passa pela placenta e infecta o feto, ou durante o parto.
É bem menos provável também a infecção de HIV por materiais cortantes, como instrumentos utilizados em limpeza de pele ou de unha. Embora a probabilidade de se contrair AIDS seja menor, ela existe. Mas o que é importante frisar é que há a possibilidade de se contaminar por outras doenças como a Hepatite B e C. Por isso, as pessoas devem ficar atentas e exigir que todo material cortante seja esterilizado.
Outro problema sério, que não é um problema típico do Brasil, é a reutilização de seringas descartáveis, muito comum entre usuários de drogas.


ECV -  E o beijo, há possibilidade de transmissão do vírus pela saliva?
Amilcar Tanuri - A concentração de vírus na saliva é muito baixa. Se houvesse a transmissão pelo beijo veríamos uma epidemiologia do HIV bem diferente. Teríamos que associar pessoas que moram na mesma casa, porque se passa pela saliva passaria por outras maneiras. Seria como a mononucleose, e não é, é algo bem diferente.


ECV -  Como é a estrutura do vírus da AIDS e como ele se comporta no organismo humano?
Amilcar Tanuri - O alvo principal do vírus HIV durante a infecção é o linfócito T CD4+, células do sistema imunológico. Por esta razão, o quadro clínico da AIDS é caracterizado em função da contagem sanguínea de linfócitos T CD4+ no indivíduo infectado com o HIV e da caracterização das condições clínicas relacionadas à infecção com o HIV.
O quadro clínico do paciente HIV-soropositivo e sua contagem de células T CD4+
são, até hoje, parâmetros importantes no acompanhamento e na avaliação prognostica para a AIDS. No entanto, a dinâmica da população viral intra-individual passou a ser também um fator prognóstico importante na apreciação da velocidade de progressão do quadro clínico da AIDS. A quantificação das partículas virais circulantes (carga viral) através da medição do nível de RNA viral no plasma passou a exercer esta função clínico-laboratorial importante.
A interação do vírus com a membrana da célula hospedeira ocorre via associação da proteína viral gp120 com a molécula CD4 e o receptor de quimiocina, com posterior fusão das membranas celular e viral, mediada pela gp41.


ECV -  Quanto tempo depois de contaminada a pessoa começa a sentir os primeiros sintomas da doença?
Amilcar Tanuri - A AIDS é uma doença polimórfica. Ela tem três fases: uma aguda, que parece muito com qualquer virose, mas a maioria das pessoas nem sente e então por isso pode passar despercebida. Nesta fase aguda a pessoa pode ter febre, gânglios no corpo aumentados, gânglios linfáticos, manchas vermelhas na pele. Mas isso tudo é transitório, 99% das pessoas regridem nesta fase, e a doença fica inaparente ou latente.  Depois desse estágio de latência o vírus continua replicando e lesando o sistema imune, mas aparentemente você não tem a doença. Dependendo de cada um esta fase latente pode demorar de cinco a dez anos, é muito variável. Depois a pessoa entra numa etapa chamada de AIDS, aí sim o CD4, células de defesa do organismo, já caíram até um certo nível e, então, o vírus começa a lesar o sistema imune e a pessoa fica com imune supressão, onde começam aparecer as doenças oportunistas, que caracterizam a AIDS.
Da infecção até a AIDS se tem quase sete a dez anos de evolução, a pessoa pode estar transmitindo o vírus sem ao menos saber que está doente. Por isso é importante as pessoas fazerem teste sorológico para saberem se estão infectados ou não.
A partir do momento que você entrou em contato com o vírus, os testes modernos sorológicos, já disponíveis no Brasil, acusam o anticorpo no sangue após 28 dias, é bem rápido.


ECV -  Há casos em que a pessoa tem o vírus mas não desenvolve a doença. Como e por que isso acontece?
Amilcar Tanuri - Há algumas pessoas, menos de 2%, chamadas de sobrevivente de longo termo, ou sobreviventes da infecção. O sistema imune desses pacientes consegue viver com o HIV, ou seja, de certa forma eles conseguem controlar a infecção pelo HIV. É uma característica individual.
O que geralmente acontece nestes casos é que o sistema imune desses indivíduos consegue identificar os antígenos do vírus e responder contra eles. Isso faz com que as células imunes fiquem protegidas de serem destruídas pelo vírus. O HIV conseguiria entrar em algumas células do sistema imunológico, mas o próprio sistema imunológico conseguiria destruir as células infectadas pelo vírus. Dessa maneira, o HIV não consegue se reproduzir e, logo, a carga viral, a quantidade de vírus no sangue dessas pessoas, seria baixíssima, já que o vírus é naturalmente controlado, sem remédio. Agora com remédio, com os anti-virais, todos respondem muito bem à terapia.


ECV -  De quanto tempo é a sobrevida de um portador do vírus da AIDS?
Amilcar Tanuri - Se não tivesse medicação as pessoas viveriam no máximo dez anos. Antes da Era dos Antiretrovirais, as pessoas morriam com seis meses depois do diagnóstico. Hoje tomando um antiretroviral a gente nem sabe quanto tempo a pessoa dura, porque realmente já há pessoas com 20 anos tomando “retroviral” e estão aí muito bem. O aumento de sobrevida foi espetacular! É um dos tratamentos médicos com melhor resultado, se fizermos uma análise retrospectiva vemos que o tratamento para AIDS é o melhor.


ECV -  O que são e como agem os coquetéis?
Amilcar Tanuri - O Coquetel é a mistura de vários medicamentos. Esta combinação de drogas é feita para se evitar a resistência do vírus aos remédios. Se você desse uma droga só, como o vírus tem uma taxa de mutação muito elevada, o medicamento poderia selecionar resistentes muito rapidamente, e aí o vírus iria continuar no sangue do paciente replicando. O que é feito é a mistura de três a quatro remédios, porque assim a probabilidade do vírus adquirir as três mutações simultaneamente, ou mais, é baixa.
O Coquetel inibe as enzimas importantes para a replicação do vírus. Elas são a protease e a transcriptase reversa. Inibindo estas enzimas o vírus não consegue se reproduzir e a infecção fica bloqueada. Quando a infecção fica bloqueada o sistema imune se recupera, porque o vírus não agride mais o sistema imune e, assim, as células CD4 sobrevivem e o que acontece é que a pessoa soropositiva passa a viver bem.


ECV -  Sabe-se que os coquetéis provocam efeitos desagradáveis nos pacientes. Quais são esses efeitos colaterais?
Amilcar Tanuri - Enjôo é o primeiro dos efeitos. Alguns dos componentes do coquetel, ninguém sabe o porquê, inibe algumas enzimas mitocôndrias e faz com que a pessoa crie gordura em várias partes diferentes do corpo, o que a gente chama de lipodestrofia. A pessoa perde em algum lugar e pode acumular no abdômen e em órgãos internos, por exemplo. Ou ainda ter problema de aumento de triglicerídeos no sangue, aumento da taxa de infarto do miocárdio. Porém tudo isso é uma percentagem, graças a Deus em termos globais o aumento de sobrevida e qualidade com o remédio é impressionante.    


ECV -  As drogas usadas para o tratamento da AIDS sempre atuam nessas enzimas responsáveis pela replicação do vírus?
Amilcar Tanuri - Hoje novos remédios estão sendo feitos. Existem novos alvos agora, por exemplo, além da transcriptase reversa e da protease existe os alvos por onde o vírus entra na
célula, que é o que chamamos de inibidores de penetração do vírus. Quais seriam esses inibidores?! Há os inibidores de fusão. Isto é, quando o vírus entra na célula ele funde a membrana dele com a membrana da célula e nessa reação ele precisa da interação do CD4 (linfócitos) com o gpp120 (do vírus). E nessa interação a gp41 é exposta e o vírus consegue fazer a ligação. Assim, se bloquearmos a gp41 com uma droga, chamada de inibidor de fusão que é o T20, não temos infecção.
Então uma das drogas novas do arsenal terapêutico é os inibidores de fusão. Além disso, para entrar na célula o vírus precisa também de uma ajuda de um co-receptor, além do CD4, que são os receptores de quimiocina. A Pfizer (indústria farmacêutica) lançou agora um novo remédio que é um inibidor de CCR5, um dos co-receptores do vírus.  Mais recentemente a Merck lançou uma droga que inibe uma enzima que integra o genoma do vírus dentro do cromossama da célula, chamada integrase. Então na verdade, o que se tem são uns seis alvos diferentes com drogas, e cada vez mais está se pesquisando novos alvos. É uma área muito dinâmica.


ECV -  Em 2007 o governo brasileiro quebrou a patente do Efavirenz, um anti-retroviral consumido por 75 mil pacientes de AIDS na rede pública brasileira. Como o senhor analisa esta ação do governo?
Amilcar Tanuri - Na verdade o governo brasileiro fez um licenciamento compulsório, que é uma licença para alguém produzir um remédio que tem patente. Mas este é um licenciamento específico, não é para você poder vender em farmácias, pelo contrário, no caso é para ser colocado em um programa público de acesso às drogas. É uma prerrogativa que os governos podem lançar mão, como por exemplo, em casos de epidemia, assim a patente não tem força legal.
Com relação ao Efavirenz, que é uma droga que atua na transcriptase reversa, o governo vai fazer uma produção nacional da droga. Assim o preço do medicamento vai baratear. 
Os genéricos que nós temos são todos os que não são patenteados no Brasil por nós. Os remédios de marca eram quatro e nós fabricávamos oito que não tinham patente no Brasil. Os quatro que eram patenteados correspondiam a quase 90% do custo total do programa de tratamento da AIDS, isso porque esses medicamentos têm os preços maiores. Por isso o governo estimulou a questão do licenciamento compulsório de uma dessas drogas, que correspondia a cerca de 30% do custo do programa de AIDS. Então eles licenciaram e hoje compram a um preço mais baixo. Mas há ainda outros remédios que não estão nesta lista de licenciamento compulsório mais o governo conseguiu que as multinacionais abaixassem os preços. Então existe uma negociação antes, uma pressão por parte dos governos frente às indústrias farmacêuticas.


ECV -  O HIV possui tipos e subtipos. Esta diferenciação define se o vírus será mais ou menos virulento?
Amilcar Tanuri - Não, ninguém sabe isso ao certo. Na verdade a AIDS pode ser ocasionado por dois tipos diferentes do vírus, o HIV -1 e o HIV-2. Ambos têm diferentes subtipos. Os dois foram transmitidos ao ser humano por via zoonótica, do macaco para o homem, o HIV-2 possivelmente teve origem nos macacos verdes africanos e o HIV-1, nos chimpanzés. A partir daí, sabe-se que o HIV-2 é um vírus menos patogênico para o ser humano, então ele se espalha muito menos, por isso você só encontra ele em certas regiões africanas, como no oeste da África, Guiné Bissau e Gana. O HIV-1, por outro lado, é o principal agente etiológico da pandemia de AIDS, ele que espalhou pelo o mundo inteiro, e por isso tem uma diversidade genética muito grande, que pode ser dividido em subtipos e variantes.
Mas até agora os pesquisadores não sabem exatamente as implicações patogênicas desses subtipos. Todos eles causam AIDS, às vezes com velocidade um pouco menor, mas é uma coisa imperceptível, as variações são mínimas.  Mas, ainda bem, todos respondem bem ao coquetel.


ECV -  Os EUA e a Europa vêm desenvolvendo uma vacina contra a AIDS. Esta vacina poderia ser usada para qualquer tipo e subtipo do vírus?
Amilcar Tanuri - É muito difícil realizar testes para a elaboração de uma vacina protetora contra a AIDS, já que não se sabe qual é a resposta imune que protege o organismo humano contra o vírus. Isso se dá não só por causa da grande variação genética do vírus, mas principalmente, pelo fato do HIV só infectar o ser humano e chimpanzés. Infelizmente nesses animais o vírus não provoca AIDS, ou seja, o HIV não tem nenhum efeito patogênico visível, algo através do qual os pesquisadores poderiam comparar o efeito de uma vacina protetora. Por isso é os testes de vacina são difíceis.
Logo, o que acontece é que os cientistas não sabem direito como desenhar esta vacina, aonde deveria atuar, qual seria a composição do antígeno, qual pedacinho do vírus que deve colocar ou deve colocá-lo inteiro como morto, ou ainda, geneticamente inativado. O imunógeno os especialistas não sabem. Além disso, desconhece-se se a vacina conseguiria proteger contra todas as variantes do HIV. O que temos até agora são muitos pontos de interrogação. É obvio que se tivermos uma vacina igual a de Poliomielite, que protege 90% de quem está vacinado, seria um ganho absurdo, ainda mais se pensássemos na África que infecta mais de 2milhões de pessoas ao ano. Imagine o impacto que teria na epidemia. O problema é que todas as vacinas testadas até hoje não tiveram efeitos bons, o resultado foi péssimo, não houve proteção nenhuma. Isso é que é o desânimo com as vacinas contra o HIV. É claro que o mundo precisa, eu acho que devem continuar os investimentos e as tentativas para se conseguir esta vacina.
No caso das pesquisas desenvolvidas no EUA e Europa, as vacinas estão sendo feitas com variantes do tipo B, mas também ninguém nunca provou se uma vacina de B eficiente de repente não cruzaria com os não-Bs. Além disso, há outros grupos fazendo vacinas direcionadas a África - com A, C, e uma gama de outros subtipos e recombinantes, vírus mosaicos. No Brasil ao invés de ter maciçamente tipo B, há 20 a 25% de tipos não-Bs, algo que de certa forma se assemelha mais com os africanos. Há grupos na USP e no Rio trabalhando em pesquisas de resposta imune, para saber como o organismo se protege contra o HIV. 


ECV -  Fale sobre esta alta e intrigante capacidade de mutação do vírus. Como ela se dá e de que maneira esta característica atrapalha o tratamento?
Amilcar Tanuri - Este é um dos grandes desafios da biologia do HIV. Lembramos que dentro do vírus há RNA,o HIV para infectar a célula precisa copiar este RNA para DNA, através da ajuda da enzima transcriptase reversa, por um acaso esta enzima comete erros na transformação do RNA em DNA. Além disso, ela não tem a capacidade de reparar estes erros. No HIV a taxa de erro é de 10-4, 0,0001, ou seja, a cada genoma que ele copia um HIV não é mais igual ao mesmo, pelo menos um nucleotídeo muda. E então como isso vai replicando muito, no final do dia temos todas as possibilidades de mutação possíveis. Seria como um saco de pipoca, tudo é pipoca, mas uma é diferente da outra.
Com relação ao tratamento da AIDS, esta variação genética ameaça o tratamento na questão da resistência. Porque dependendo do medicamento utilizado, você poderá estar contribuindo para selecionar um resistente, por causa dessa alta taxa de mutação.


ECV -  Quais são as melhores formas de prevenção contra a AIDS? Os microbicidas já são uma realidade?
Amilcar Tanuri - Não, os microbicidas ainda não são uma realidade concreta. Mas muitos grupos vêm trabalhando no desenvolvimento de pastas microbicidas que contenham substâncias que bloqueiam a infecção do vírus, ou imobilizando diretamente o vírus ou impedindo a interação dele coma mucosa da vagina, por exemplo. Estas drogas às vezes simplesmente bloqueiam a interação do vírus com a célula ou, há também drogas que inibem o vírus internamente, uma de suasenzimas, como a transcriptase reversa. Então, há vários trabalhos nesta área, mas nada ainda se chegou ao nível de testes em larga escala,em que possamos dizer se háeficácia.
Por isso,a maneira mais correta de se prevenir contra a AIDS é o uso da camisinha, masculina ou feminina. Um outro método é a própria testagem.É incrível saber que no Brasil só 1/3 da população já fez algum teste de AIDS na vida. Este número deveria ser muito maior. Por exemplo, na Suécia onde 99% da população conhece seu status sorológico, a prevalência do vírus é de 0,01%. Aqui, no Brasil, nós poderíamos testar muito mais. A importância é se testar, saber seu estado sorológico e mudar seu comportamento.


ECV -  Qual é o cenário que podemos desenhar da epidemia de AIDS hoje no Brasil e no Mundo?
Amilcar Tanuri - A epidemia hoje é bem heterogênea. Ela está acelerando ainda na África e na Ásia. As epidemias européias e da América do Sul e do Norte têm se mantido mais ou menos numa taxa constante. Mas isso não quer dizer necessariamente muita coisa boa. Pois, embora o global esteja numa taxa constante, algumas populações têm aumentado muito a incidência do vírus. Por exemplo, no Brasil o HIV tem infectado muito mais pessoas de baixa renda, pequena escolaridade,mais mulheres e adolescentes. Então, o que se tem são grupos muito suscetíveis que estão se infectando com uma velocidade muito grande. Embora no global não apareça, há situações preocupantes; na África a epidemia é mais generalizada, no Brasil é mais concentrada em certos grupos, que têm comportamentos de risco.
Este é o pior dos problemas. Muitas vezes as pessoas têm uma atitude preconceituosa ao falar em "grupos de risco", mas o que há na verdade hoje são comportamentos de risco e não mais "grupos". Por exemplo, a epidemia heterossexual no Brasil, não se pode assumir mais que há grupos de risco, a epidemia é generalizada. Hoje há casos e casos de jovens que iniciam a vida sexual e pegam HIV do seu primeiro namorado. Este é um problema muito sério, todos, sem exceção, devem ter muito cuidado com a AIDS.